Inschrijfformulier nieuw lid

If you are human, leave this field blank.

Voornaam *

Voorletters *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Telefoonnummer *

Mobiel

E-mail adres *

Soort lid *

Gezinslid van *

Vul de naam van het hoofdlid in

Donatiebedrag *

Ingangsdatum *

Eventuele opmerkingen

Ik wil graag een "Tikkie" ontvangen om de contributie te voldoen *

Ik heb een hond *

Ras *

Naam van de hond *

Geslacht *

Reu

Teef

Geboortedatum *

Stamboeknummer *

Indien niet bekend: vul "Aangevraagd" of iets anders in

Privacy *

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van de vereniging (klik hier om de privacyverklaring in te zien)

Login