Gezondheidsverklaring

Onderstaande gegevens worden verzameld als onderdeel van de volksgezondheidsmaatregelen die genomen zijn door het RIVM in verband met de uitbraak van COVID-19 (Coronavirus).

De gegevens mogen door de gezondheidsautoriteiten worden gebruikt op grond van Nederlandse wet- en regelgeving.

• Voor mij geldt momenteel geen verdenking van longontsteking of coronavirusinfectie (COVID-19) en ik heb ook niet deze diagnose gekregen.
• Ik ben de afgelopen twee weken niet in contact geweest met iemand die besmet is met het COVID-19 (Corona) virus of verdacht is van besmetting.
• Indien ik 24 uur voorafgaand aan de Fokgeschiktheidskeuring van mij hond alsnog verdacht wordt van een longontsteking of coronavirusinfectie of/en in contact ben geweest met iemand die daarmee besmet is annuleer ik mijn inschrijving.
• Bij één van de volgende symptomen.; verhoging of koorts, hoesten , loopneus, keelpijn, of kortademigheid meld ik me af bij de organisatie. (06 49 79 13 28)


Hierbij verklaart ik dat ik op eigen risico deelneem aan de Fokgeschiktheidskeuring en dat deze gezondheidsverklaring naar waarheid is ingevuld.
Bij ziekteverschijnselen achteraf bent ik verplicht dit te melden bij het contactpersoon COVID-19 van de organisatie. (06 49 79 13 28)

U heeft niet voldoende rechten om dit formulier te bekijken

Login

Lost your password?